Rasio kematian akibat kecelakaan lalu lintas di Indonesia menempati posisi pertama di dunia. Jumlah korban tewas mencapai 25.266 orang dari 103.645 kasus kecelakaan pada tahun 2021. Sementara itu, kesalahan manusia sering ditunjuk sebagai kontributor utama dalam investigasi kecelakaan, yaitu sebesar 61%. Kasus kecelakaan yang melibatkan bus jarak jauh menjadi perhatian besar karena berpotensi menelan banyak korban dalam satu kali kecelakaan. Oleh karena itu, langkah konkret untuk menyelesaikan hal ini menjadi urgen. Salah satu cara yang bisa dilakukan adalah dengan mengidentifikasi tindakan tidak aman secara sistematis. Artikel ini menggunakan prinsip-prinsip Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) untuk mengidentifikasi dan mengklasifikasikan faktor manusia dan organisasi yang terlibat dalam kecelakaan bus jarak jauh. Penelitian ini menggunakan pendekatan kualitatif dengan melakukan observasi lapangan, wawancara mendalam, dan studi pustaka data investigasi kecelakaan KNKT tahun 2020-2021. Analisis data penelitian mengunakan piranti lunak Nvivo. Hasil penelitian menemukan bahwa beberapa tidakan tidak aman dilakukan oleh bebagai pihak. Tindakan tidak aman yang dilakukan oleh pengemudi meliputi menunda perjalanan, gagal menyalip kendaraan, berulang kali menggunakan rem, tidak menggunakan engine brake dan exhaust brake, melakukan kebiasaan tidak aman, dan tidak memakai sabuk pengaman. Selain itu, prasyarat tindakan tidak aman yang rumuskan oleh manajemen sumber daya personel adalah kurangnya pemahaman tentang rute jalan, keterbatasan informasi cuaca, dan tidak memahami kondisi jalan. Adapun tingkat pengawasan yang tidak aman meliputi tindakan yang menugaskan pengemudi yang tidak terdaftar, tidak ada pelacak GPS, dan pengemudi bus yang tidak patuh. Adapun di tingkat atas, tindakan tidak aman organisasi meliputi kurangnya sosialisasi fasilitas tanggap darurat, pelatihan pengemudi yang minim, kurangnya penilaian pemadam kebakaran, tidak ada penilaian risiko, tidak dilakukan identifikasi potensi bahaya, SOP diterapkan, dan tidak ada manajemen risiko dan Sistem Manajemen Keselamatan (SMK). Dengan memahami penyebab kecelakaan lalu lintas, maka perbaikan perlu dilakukan di setiap tingkatan.
