Abstraksi, Terjadinya tubrukan saat pelaksanaan sandar ship to ship mengancam keselamatan crew kapal, keamanan muatan dan juga kerugian material pada kedua kapal yang mangalami tubrukan. Untuk itu penulis melaksanakan penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor penyebab tubrukan serta tindakan yang harus dilakukan untuk meminimalisir atau meniadakan resiko terjadinya tubrukan saat sandar ship to ship terulang kembali.
Penelitian ini menggunakan metode kualitatif dengan teknik analisa data yaitu fishbone (tulang ikan) untuk mengetahui faktor-faktor penyebab terjadinya tubrukan saat pelaksanaan sandar ship to ship serta SWOT (kekuatan, kelemahan, peluang, ancaman) untuk menentukan strategi yang tepat untuk mengatasi masalah yang menjadi prioritas utama dalam pelaksanaan sandar ship to ship sehingga dapat ditemukan upaya agar tubrukan saat sandar ship to ship tidak terulang kembali.
Dari hasil penelitian yang penulis lakukan, maka dapat disimpulkan yaitu faktor penyebab terjadinya tubrukan saat pelaksanaan sandar ship to ship adalah Sumber daya manusia yang kurang serta Kurangnya koordinasi diatas kapal. Upaya yang dilakukan yaitu dengan memperkerjakan ABK yang berpengalaman serta menyediakan prosedur yang detail, dan juga melaksanaan safety meeting serta melakukan koordinasi yang baik.